香川県観音寺市の特別養護老人ホーム ネムの木のご利用料金

入居の際は、次の書類を事前にご提出いただけるようお願いいたします。

入居申込書

必要事項をご記入の上、申し込みをお願いいたします。

診断書

かかりつけ医のない場合にはお申し出ください。

介護付有料老人ホーム　入居利用契約書

預金口座振替依頼書

お届出印欄および捨印欄にも押印し、そのまま提出してください。

介護保険被保険者証

健康保険証（国保・社保）

後期高齢者被保険者証

身体障害者手帳（交付されている方のみ）

日常生活用品

• ①おおむね65歳以上の方で、常時の介護を必要とされ、かつ、居宅において介護を受けることが困難な方
• ②要介護認定で、要介護３～５までの認定を受けている方
• ③要介護認定で、要介護１・２と認定され特例入所条件を満たしている方
• ④観音寺市内に6ヶ月以上在住の方

1ヶ月（30日）当たりの利用料金（例として1割の金額を記載しています。）

・介護保険負担限度額認定（第2段階・第3段階）を受けている方の利用料

【第2段階】

介護保険給付対象	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
食　費	11,700円
居住費	24,600円
基本利用料金	18,750円	20,730円	22,860円	24,840円	26,820円
合　計	55,050円	57,030円	59,160円	61,140円	63,120円

【第3段階】

介護保険給付対象	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
食　費	19,500円
居住費	39,300円
基本利用料金	18,750円	20,730円	22,860円	24,840円	26,820円
合　計	77,550円	79,530円	81,660円	83,640円	85,620円

・介護保険負担限度額認定を受けていない方の利用料

介護保険給付対象	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
食　費	41,400円
居住費	59,100円
基本利用料金	18,750円	20,730円	22,860円	24,840円	26,820円
合　計	119,250円	121,230円	123,360円	125,340円	127,320円

日常生活で必要な身の回り品（おむつを含む）については施設負担です。

加算項目

初期加算	30円／日	看護体制加算Ⅰ・Ⅱ	12円／日
個別機能訓練加算	12円／日	栄養マネジメント加算	14円／日
日常生活支援加算	46円／日	外泊時加算※	246円／日

※個別機能訓練加算（1日12円）、夜間看護体制加算（1日10円）、医療機関連携加算（1月80円）、
　認知症専門ケア加算（1日4円）、サービス提供体制加算（I-イ）（1日18円）、サービス提供体制加算（I-ロ）（1日12円）、
　サービス提供体制加算（II）（1日6円）、サービス提供体制加算（III）（1日6円）
　介護職員処遇改善加算（介護報酬総単位数×サービス別加算率6.1%が別途加算されます。

その他の費用

理美容代、趣味・嗜好品、個人の新聞や雑誌代、クリーニング代などは実費負担となります。

構造

居室部分は全て木造、平屋建てです。

設備

電動ベッド・寝具一式・カーテン・洗面台・簡易な家具

入居者様一人ひとりに応じた、個別サービス計画を作成します。
入居前の生活等について、ご家族からお話をお聞きする必要がありますので、ご協力ください。