香川県観音寺市の地域密着型特別養護老人ホーム ネムの木のご利用料金

入居の際は、次の書類を事前にご提出いただけるようお願いいたします。

入居申込書

必要事項をご記入の上、申し込みをお願いいたします。

診断書

かかりつけ医のない場合にはお申し出ください。

地域密着型特別養護老人ホーム　入居利用契約書

預金口座振替依頼書

お届出印欄および捨印欄にも押印し、そのまま提出してください。

介護保険被保険者証

健康保険証（国保・社保）

後期高齢者被保険者証

身体障害者手帳（交付されている方のみ）

日常生活用品

• ①おおむね65歳以上の方で、常時の介護を必要とされ、かつ、居宅において介護を受けることが困難な方
• ②要介護認定で、要介護３～５までの認定を受けている方
• ③要介護認定で、要介護１・２と認定され特例入所条件を満たしている方
• ④観音寺市内に6ヶ月以上在住の方

1ヶ月（30日）当たりの利用料金（例として1割の金額を記載しています。）

・介護保険負担限度額認定（第2段階・第3段階(1)）を受けている方の利用料

【第2段階】

介護保険給付対象	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
食　費	11,700円
居住費	26,400円
基本利用料金	20,460円	22,590円	24,840円	27,030円	29,130円
合　計	58,560円	60,690円	62,940円	65,130円	67,230円

【第3段階】(1)

介護保険給付対象	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
食　費	19,500円
居住費	41,100円
基本利用料金	20,460円	22,590円	24,840円	27,030円	29,130円
合　計	81,060円	83,190円	85,440円	87,630円	89,730円

・介護保険負担限度額認定を受けていない方の利用料

介護保険給付対象	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
食　費	43,350円
居住費	61,980円
基本利用料金	20,460円	22,590円	24,840円	27,030円	29,130円
合　計	125,790円	127,920円	130,170円	132,360円	134,460円

日常生活で必要な身の回り品（おむつを含む）については施設負担です。

加算項目

初期加算	30円／日	外泊時加算※	246円／日
日常生活継続支援加算	46円／日	栄養マネジメント強化加算	11円/日
科学的介護推進体制加算	50円／月	安全対策体制加算	20円/回
生産性向上推進体制加算	10円／月

※介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）（介護報酬総単位数×サービス別加算率14.0%）が別途加算されます。

その他の費用

理美容代、趣味・嗜好品、個人の新聞や雑誌代、クリーニング代などは実費負担となります。

構造

居室部分は全て木造、平屋建てです。

設備

電動ベッド・寝具一式・カーテン・洗面台・簡易な家具

施設サービス計画

入居者様一人ひとりに応じた、個別サービス計画を作成します。
入居前の生活等について、ご家族からお話をお聞きする必要がありますので、ご協力ください。

その他

・個人情報に関する法令及び厚生労働省の「医療・介護関係従事者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、個人情報の保護に努めます。

・特別養護老人ホームネムの木では、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、利用者に対し隔離、身体拘束、薬物投与その他の方法により利用者の行動を制限しません。