香川県観音寺市の地域密着型特別養護老人ホーム ネムの木のご利用料金

入居の際は、次の書類を事前にご提出いただけるようお願いいたします。

入居申込書

必要事項をご記入の上、申し込みをお願いいたします。

診断書

かかりつけ医のない場合にはお申し出ください。

地域密着型特別養護老人ホーム　入居利用契約書

預金口座振替依頼書

お届出印欄および捨印欄にも押印し、そのまま提出してください。

介護保険被保険者証

健康保険証（国保・社保）

後期高齢者被保険者証

身体障害者手帳（交付されている方のみ）

日常生活用品

• ①おおむね65歳以上の方で、常時の介護を必要とされ、かつ、居宅において介護を受けることが困難な方
• ②要介護認定で、要介護３～５までの認定を受けている方
• ③要介護認定で、要介護１・２と認定され特例入所条件を満たしている方
• ④観音寺市内に6ヶ月以上在住の方

1ヶ月（30日）当たりの利用料金（例として1割の金額を記載しています。）

・介護保険負担限度額認定（第2段階・第3段階）を受けている方の利用料

【第2段階】

介護保険給付対象	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
食　費	11,700円
居住費	24,600円
基本利用料金	19,830円	21,900円	24,090円	26,220円	28,260円
合　計	56,130円	58,200円	60,390円	62,520円	64,560円

※新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価として、令和3年4月から9月末までの間、基本報酬に0.1％上乗せします。

【第3段階】

介護保険給付対象	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
食　費	19,500円
居住費	39,300円
基本利用料金	19,380円	21,900円	24,090円	26,220円	28,260円
合　計	78,630円	80,700円	82,890円	85,020円	87,060円

※新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価として、令和3年4月から9月末までの間、基本報酬に0.1％上乗せします。

・介護保険負担限度額認定を受けていない方の利用料

介護保険給付対象	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
食　費	41,760円
居住費	60,180円
基本利用料金	19,830円	21,900円	24,090円	26,220円	28,260円
合　計	121,770円	123,840円	126,030円	128,160円	130,200円

日常生活で必要な身の回り品（おむつを含む）については施設負担です。
※新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価として、令和3年4月から9月末までの間、基本報酬に0.1％上乗せします。

加算項目

初期加算	30円／日	外泊時加算※	246円／日
日常生活継続支援加算	46円／日

※介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（介護報酬総単位数×サービス別加算率8.3%）
　及び介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）（介護報酬総単位数×サービス別加算率2.7%）が別途加算されます。
※新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価として、令和3年4月から9月末までの間、基本報酬に0.1％上乗せします。

その他の費用

理美容代、趣味・嗜好品、個人の新聞や雑誌代、クリーニング代などは実費負担となります。

構造

居室部分は全て木造、平屋建てです。

設備

電動ベッド・寝具一式・カーテン・洗面台・簡易な家具

入居者様一人ひとりに応じた、個別サービス計画を作成します。
入居前の生活等について、ご家族からお話をお聞きする必要がありますので、ご協力ください。